Op 7 april 2022 heeft het Hof van Justitie van de Europese Unie een arrest1 gewezen dat, hoewel het over belastingen gaat, van groot belang is voor de toegankelijkheid van de zorg.
Het geschil betrof de vraag of de uitbater van een privaat ziekenhuis, dat als zodanig is erkend, maar dat niet is opgenomen in het “ziekenhuisplan” van de deelstaat waar het is gevestigd, al dan niet in aanmerking kan komen voor de btw-vrijstelling voor de diensten die het aan zijn patiënten verleent. De Duitse belastingdienst is van mening dat, aangezien het ziekenhuis niet in dat plan was opgenomen, het niet gerechtvaardigd was om haar de vrijstelling te verlenen. De betrokken onderneming, die het betrokken privéziekenhuis uitbaat, beschouwde dit als discriminatie. De Duitse rechter die de prejudiciële vraag heeft gesteld, heeft met het oog op het onderzoek van de mogelijkheid om de vrijstelling toe te passen, geoordeeld dat hij de omstandigheden moet onderzoeken vanuit het oogpunt van de patiënt en niet vanuit het oogpunt van de exploitant zelf.
Voor de beantwoording van de prejudiciële vragen herinnert het Hof eraan dat btw-vrijstellingen uitzonderlijk zijn en moeten blijven. Zij herinnert er tevens aan dat dergelijke vrijstellingen veeleer moeten worden onderzocht in het licht van hun doel dan van de formele tekst. In dat opzicht herinnert het Hof eraan “dat medische diensten met als doel de bescherming, met inbegrip van het behoud of herstel, van de gezondheid van de mens onder de vrijstelling […] vallen]”2. Het doel van de diensten is dus doorslaggevend voor de rechtvaardiging van de vrijstelling. Het Hof merkt evenwel op dat de lidstaten bevoegd zijn om de inrichtingen die voor de betrokken vrijstelling in aanmerking kunnen komen, al dan niet te erkennen. Deze bevoegdheid moet echter worden uitgeoefend met inachtneming van het beginsel van “fiscale neutraliteit”3.
Het is dit beginsel dat vervolgens door het Hof zal worden ingeroepen om de beoordelingsvrijheid van de overheid te beperken. De opneming van een zorginstelling in het “ziekenhuisplan” van de deelstaat waarin zij is gevestigd, bestaat erin de plaats te zien die deze instelling in het zorgbeleid kan vervullen. In beginsel behoort dit heel duidelijk tot de autonome bevoegdheid van de lidstaten. Het Hof neemt evenwel op, op grond van de “fiscale neutraliteit”, dat de vrijstelling “zich verzet tegen een nationale wettelijke regeling die bepaalt dat de door een particulier ziekenhuis verleende zorgdiensten van de btw zijn vrijgesteld indien dit ziekenhuis als gevolg van de opneming in het ziekenhuisplan van een deelstaat of de sluiting van zorgverleningscontracten met wettelijke ziekenfondsen of vrijwillige ziekenfondsen is erkend overeenkomstig de nationale bepalingen betreffende de algemene ziektekostenverzekering, en die regeling ertoe leidt dat vergelijkbare particuliere ziekenhuizen die onder vergelijkbare sociale voorwaarden als publiekrechtelijke instellingen soortgelijke diensten verstrekken, anders worden behandeld wat de in die bepaling neergelegde vrijstelling betreft”4.
De tweede prejudiciële vraag heeft, dienvolgens, betrekking op de vraag welke “sociale voorwaarden die vergelijkbaar zijn” in acht genopmen moeten worden ten einde de vrijstelling te verantwoorden. Hebben deze voorwaarden in het bijzonder betrekking op de exploitant of diensten en dus, zoals de Duitse verwijzende rechter suggereert, op de patiënten die de diensten ontvangen? Het Hof geeft opnieuw een genuanceerd antwoord. Zij merkt op dat de vraag weliswaar betrekking heeft op uitkeringen, doch dat “de vraag of de vaste zorgtarieven per dag in een particulier ziekenhuis en in een publiekrechtelijk ziekenhuis op vergelijkbare wijze worden berekend relevant [kan] zijn”5. De vraag is dan “of de diensten van particuliere ziekenhuizen door het socialezekerheidsstelsel of op grond van met overheidsinstanties van een lidstaat gesloten overeenkomsten worden vergoed, zodat de kosten die ten laste van de patiënten blijven, vergelijkbaar zijn met die van patiënten van openbare inrichtingen.”6. Zij voegt hieraan toe dat prestatieindicatoren in zake het ziekenhuisbeheer in overweging mogen worden genomen, indien deze ook bestaan voor openbare ziekenhuizen.
Toegankelijkheid van de zorg is zonder twijfel een belangrijk thema in het gezondheidsbeleid. Deze toegankelijkheid wordt onder andere bepaald aan de hand van betaalbaarheid van de zorg. Door zich te baseren op de “fiscale neutraliteit” vermijdt het Hof de valkuil van de uitspraak over het zorgbeleid in de lidstaten, rekening houdend met het doel van de btw-vrijstelling: de toegankelijkheid van zorg. Toegankelijkheid is een maatregel die de bevoegdheid van de lidstaten bij het bepalen van hun beleid beperkt. Het arrest bevestigt dus dat de lidstaten een ruime bevoegdheid hebben, maar dat deze bevoegdheid moet worden uitgeoefend door de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg in het achterhoofd te houden. Deze keer komt deze vaststelling via de fiscaliteit; fiscaliteit en toegankelijkheid van de zorg kunnen dus hand in hand gaan…
————————
1. Zaak C‑228/20, I GmbH tegen Finanzamt H, https://curia.europa.eu/juris/document/document.jsf?text=&docid=257483&pageIndex=0&doclang=NL&mode=req&dir=&occ=first&part=1&cid=3135078
2. Overweging nr. 51 van het arrest.
3. Zie HvJ, arrest van 15 april 2021, Administration de l’Enregistrement, des Domaines et de la TVA, C‑846/19, EU:C:2021:277, punt 57. Zie ook HvJ, arrest van 10 juni 2010, CopyGene, C‑262/08, EU:C:2010:328, punt 64 en aldaar aangehaalde rechtspraak.
4. Overweging nr. 70 van het arrest..
5. Overweging nr. 81 van het arrest.
6. Idem.